Spinal Tümörler
Son 10 yıl içerisinde omurga tümörlerine yaklaşımlar konusunda dramatik değişiklikler meydana gelmiş, bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntülemenin yaygın olarak kullanılması, cerrahın tümörü bir bütün içerisinde değerlendirmesine ve bunun sonucunda cerrahi yaklaşımı planlamasına, cerrahi sonrası gerekirse omurga rekonstruksiyonu yapmasına imkan sağlamıştır.
Omurilik ve onunla ilişkili tümörlerin yaklaşık dörtte biri ekstradural, yarısı intradural ekstramedüller ve kalan dörtte biri ise intramedüller yerleşimlidir.
Omurilik tümörlerinde başlıca 3 çeşit klinik semptom ve bulgu meydana gelir:

Ağrı: İstirahatla nadiren geçer. Geceleri daha fazla artması tipiktir. Mekanik anstabilite, kemik destrüksiyonu veya nöral kök veya omurilik basısı ile meydana gelir.

Nörolojik tutulum: Hastalığın seyri sırasında seviye veren his kusuru ile birlikte değişik derecede paraparezi meydan gelir.

Deformite: Osteoid osteoma ve osteoblastoma genellikle posterior elemanlarda, lamina ve fasetlerde lokalize olduğundan hastalarda skolyoz meydana gelebilir. Bu nedenle erişkin skolyozunda bu patolojilerden şüphelenilmelidir.
Primer vertebra tümörleri

Bening tümörler

1- Hemanjiomlar
Vertebral kolonun en sık görülen primer bening tümörüdür. Nadiren klinik bulgu verirler. Fonksiyonel olarak interkostal ve lomber arterlerden çıkan küçük damarlardan beslenen bir arteriyovenöz şanttır.

2- Osteoid osteoma ve osteoblastoma
Osteoid osteoma ve osteoblastoma aynı bening osteoblastik yapıdan origin alan tümörlerdir. Lezyon çapı 1.5 cm’den küçük ise osteoid osteoma, büyük ise osteoblastoma adı verilir. Osteoid nidusu çevreleyen sklerotik bir kemik vardır.
Klinik olarak geceleri artan sırt ve bel ağrıları oluştururlarken ağrı tipik olarak istirahatla düzelmez. Skolyoz nedeni olarak araştırılmalıdırlar. Adölasandaki ağrılı skolyozun en sık nedeni osteoid osteomadır.

3- Osteokondroma
Seyrek olarak malign transformasyon gösterebilirler. Osteokondroma kıkırdak şapkası olan bir kemik çıkıntıdır. Genellikle posterior elemanlarda ve özellikle spinöz proçeslerde bulunurlar.

4- Dev hücreli tümör
Orijini bilinmeyen bening bir tümördür. En çok torakal bölgede ve vertebra korpusuna yerleşir. Bening olmakla birlikte rekürrens eğilimleri vardır ve %51 oranında metastaz yapabilirler. Radyolojik olarak kist benzeri lezyonlar şeklinde gözüktüğünden anevrizmal kemik kisti ve osteoblastoma ile karışabilir. Lezyon radyolojik olarak litiktir ve iyi sınırlıdır. Sklerotik kıyı ve periostal reaksiyon gözlenmez. Tedavi cerrahi egsizyondur.

5- Anevrizmal kemik kisti
Bu terim, patolojik olarak içleri kan dolu kaviteler gibi olmasından ötürü kullanılmaktadır. Gerçekte bahsedilen bu tümör ne anevrizmadır ve ne de kisttir. Lezyonun kökeni bilinmemekle birlikte bir neoplazi olmadığına inanılmaktadır. Radyolojik olarak patlamış mısır görüntüsü tipiktir ve kistik lezyon özelliklerini gösterir. Kemik sintigrafisinde patolojik tutulum vardır. Genç erişkinlerde görülen ve daha çok posterior elemanlarda lokalizedirler. Vertebral kolonda birden fazla düzeyde yerleşip bening olarak kabul edilen tek tümör budur. Osteoid osteomada olduğu gibi ağrılı skolyoza neden olabilir.
Tedavi, cerrahi olarak total egsizyon olmalıdır.

6- Eozinofilik granulama
Lezyon soliter olabileceği gibi histiyositozis-X, Hande-Schüller-Christian hastalığı ve Letterer-Siwe hastalığının da bir parçası olabilir. Radyolojik olarak klasik görünümü vertebra plana adı verilen yassılaşmış bir vertebra korpusudur. Üst üste para görüntüsü tipik radyolojik görüntü olup, vertebra korpusları çökerken disk aralıkları korunur.

Malign tümörler

1- Multiple miyeloma
Plazma hücrelerinin malign tümörü olan multipl miyeloma (MM), erişkinlerde en sık görülen malign kemik tümörüdür. Erkeklerde daha sık görülen MM, 5 ve 6. dekatta klinik verir. Hastalarda birlikte böbrek yetmezliği ve sistemik amiloidozis bulunabilir. Sedimantasyon hızı yükselmiştir ve protein elektroforezi bozulmuştur. Klasik Bence-Jones proteinürüsi hastaların ancak %50’nde tespit edilebilir. Radyolojik olarak tutulan vertebra korpusu osteopeniktir. Güve yeniği tarzında litik lezyonlar vardır. Kosta ve kraniyum grafilerinde zımba ile delinme şeklinde litik noktacıklar olabilir

2- Kordoma
Nükleus pulpozus veya notokord artıklarından köken alan bu tümör en çok kafa kaidesi ve sakrumda görülmekle birlikte, vertebral kolonun her yerinde ortaya çıkabilir.

3- Lenfoma
Vertebrada yerleşen lenfomalar histolojik olarak diğer lenfomalarla aynı görüntüdedir. Vertebranın lenfoma ile tutulumunda en sık olarak vertebra korpusu destrükte olur ve oluşan lezyon sınırları iyi ayırt edilemeyen litik lezyon şeklindedir. Lenfomalar RT’e çok duyarlıdırlar ve bu nedenle ilk tedavi seçeneği RT olmalıdır.Tedavi, biyopsi amaçlı cerrahiyi takiben RT ve kemoterapidir.

4- Osteosarkoma
Primer Osteosarkoma son derece nadirdir ve genellikle metastaz şeklinde görülürler. Bazan RT’e bazan da Paget hastalığına sekonder olarak vertebral osteosarkoma gelişebilir. Tipik olarak korpus ve arka elemanlarda litik ve blastik destrüksiyon alanları vardır En sık 10-30 yaşlarında ortaya çıkar. Vertebral kolon ve omuriliği tehlikeye atmadan total egsizyon yapmak mümkün değildir. Cerrahi müdahale daha çok paliyatif amaçlıdır.

5- Kondrosarkom
En sık olarak önceden mevcut olan kordoma veya osteokondromanın malign dejenerasyonu şeklinde 40-60 yaşları arasında görülürler. Yavaş büyüyen bening bir tümör şeklinde veya hızla metastaz yapan agresif bir tümör şeklinde klinik verebilirler. Hem anterior hem de posterior elemanları tuttuklarında geniş rezeksiyon için hem anterior hem de posterior agresif cerrahi uygulanmalıdır. Tedavi mümkün olduğunca geniş rezeksiyon şeklinde olmalıdır.

6- Ewing sarkoma
Kökeni tam olarak bilinmeyen kemiğin malign küçük hücreli bir tümörüdür. Çocuk ve adölasan yaşta görülür. Omurlarda primer olarak görülmesi nadirdir ve genellikle metastaz şeklinde yerleşir. Çocukluk çağında omurgada en sık görülen malign tümördür. Omurilik basısı varsa veya stabilizasyon gerekiyorsa cerrahi planlanmalıdır.

Metastatik tümörler
Epidural metastaz ve omurilik basısı sistemik kanserin ciddi bir nörolojik komplikasyonudur. Kanserli hastaların %50-70’inde iskelet sistemine metastaz olacaktır. Bu oran günümüzde kanser tedavisinde yapılan ilerlemeler nedeniyle kanserli hastaların yaşam sürelerinin artması nedeniyle ileriki tarihlerde daha da artacak gibi görünmektedir. Primer odak değişik serilerde farklılık göstermekle birlikte meme, akciğer ve lenfoma şeklinde sıralanabilir. Hastaların %10’unda tanı omurga metastazı ile konulur. Yaklaşık %10 hastada primer odak saptanamayabilir.
En sık lokalizasyon %60 oranında torakal bölgeyedir.

İntradural tümörler
İntradural ekstramedüller tümörler

1- Meningiomalar
Daha çok torakal bölgede yerleşirler. Spinal meningiomalarda kadın/erkek oranı 5/1 şeklindedir. Meningiomalar sinir kılıfına yakın araknoidden gelişirler.
Paraparezi ve guadriparezi ile birlikte piramidal bulgular en sık görülen semptomlardır.

2- Nörinoma
Nörinomalar veya schwannomalar intradural ekstramedüller yerleşen tümörler içinde ikinci sırayı oluştururlar. En çok meningiomalarda olduğu gibi torakal bölgede görülürler. Tümör yerleşiminin %10-20’i ekstradural olabilir.

İntradural intramedüller tümörler
Yaş ve cinsiyet özelliklerinden bağımsız olarak bu grup tümörlerin 1/3’ünü düşük grade’li astrositomalar, diğer 1/3’ünü de ependimomların oluşturduğu kabul edilebilir. Görülme sıklığı bu iki tümörde aşağı yukarı aynıdır. Ancak astrositomalar çocuklarda, ependimomlar ise erişkinlerde daha sık görülürler. Geri kalan 1/3’ü ise daha nadir olarak görülen teratom, lipom, dermoid, epidermoid, oligodendroglioma, ganglioglioma,vs gibi patolojiler oluşturur.

1- Astrositomalar:
En sık lokalizasyon torakal bölgeyedir. MR görüntülerinde vakaların yaklaşık yarısında kistik alanlar dikkat çeker. Sınırları belirgin değildir ve heterojen olarak kontrast tutarlar. Cerrahi sırasında kesin bir klivaj planı bulmak genellikle mümkün değildir.

2- Ependimomalar
Astrositomalar gibi erkeklerde daha sık görülür. En sık filum çevresinde (miksöpapiller ependimoma) ve daha sonra da servikal bölgede izlenirler. Sınırları astrositomlara göre daha belirgindir. Kontrast tutulum tipik olmamakla birlikte astrositomlara kıyasla daha homojendir. Cerrahide astrositomlara kıyasla daha iyi bir klivaj planı verirler ve bu nedenle gros total olarak çıkartılmaları vakaların büyük bir kısmında gerçekleştirilebilir. 

Spinal Arteriovenöz Malformasyonlar
Spinal arteriyovenöz malformasyonlar serebral arteriyovenöz malformasyonlara oranla daha nadir görünmelerine karşın, gerek tanı gerekse tedavi yönünden cerrahı zorlayıcı lezyonlardır.

Klinik görüntü, ilerleyen omurilik basısının progressif bulguları şeklindedir. Ataklar arasında uzun remisyonlar görülmekle birlikte ortalama 10 yıllık bir süreçte hastalar sakat kalırlar.
Erkeklerde daha sık görülürler (E/K oranı 4/1).Başlangıç semptomları ağrı ve parestezidir. Sonradan parezi ve plejiler meydana gelir. Sfinkter kusurları, inkontines veya retansiyon şeklinde gözlenir. Subaraknoid kanama vakaların %10’da görülür. 

Direkt filmlerin tanıda hiçbir değeri yoktur. Supine pozisyonunda yapılan miyelografide yanlış pozitif sonuçların alınması mümkündür. MRI kesitlerinde omurilik dokusunun ön ve arkasında uzanan sinyal void patolojik damarların görülmesi klinisyeni spinal AVM yönünden uyarmalıdır. Bu vakalarda tetkik MR-anjiografi ile zenginleştirilmelidir. Ancak, spinal AVM’lerde lezyonun sınıflandırılması ve tedavinin planlanması için DSA yapılması zorunludur.

  • Black YouTube Icon
  • Black Instagram Icon

© Prof. Dr. Ali Kurtsoy, Beyin ve Sinir Cerrahisi Uzmanı