KAFA TABANI

Kafa tabanının farklı bölgelerindeki lezyonlara yaklaşabilmek amacı ile kullanılabilecek çok sayıda cerrahi teknik bulunmaktadır. Cerrahi tekniği iyi uygulayabilmek kadar endikasyonun da doğru konulması son derece önemlidir. Derin yerleşimli bu lezyonların tedavisi için teorik bilgilerin yanı sıra pratik anatomik bilgi zorunludur ve kafa tabanı cerrahisi uygulayan ekibin birikimi ve yetenekleri cerrahi tedavinin sonuçlarında önemli rol oynayacaktır. Sonuçlar üzerinde etkisinin olduğu yadsınmaması gereken diğer önemli faktörler de nöronavigasyon, cerrahi mikroskop, kavitron ultrasonik aspiratör ve intraoperatif ultrasonografi gibi teknik donanım destekleridir.
Kafa tabanına cerrahi yaklaşımlar anterior, anterolateral, lateral, posterolateral ve posterior olmak üzere beş gurup şeklinde yapılabilir

1-Anterior yaklaşımlar:
Subfrontal ve frontoorbital yaklaşımlar:
Frontal kaide ve orbitayı ilgilendiren bening ya da malign lezyonlarda lezyon lokalizasyonuna göre tek veya çift taraflı frontal kraniyotomi ile subfrontal bölgenin ortaya konulmasına yönelik bir yaklaşımdır. Supraorbital çentik tek taraflı orbita tavanının üst bölümü ile kaldırılırsa bu yaklaşım frontoorbital olarak isimlendirilmektedir. Subfrontal yaklaşım, olfaktor oluk meninjiomları başta olmak üzere diğer ön kafa tabanı lezyonlarında uygun iken, frontoorbital yaklaşım çoğu kez orbita tümörlerinde kullanılmaktadır.

Genişletilmiş frontobazal yaklaşım:
Genellikle ön kafa tabanının ekstradural lezyonları ile birlikte, klivusa lokalize bening veya malign lezyonların önemli bir beyin ekartmanı yapılmaksızın çıkartılması için başvurulan bir yaklaşımdır. Koku sinirinin feda edilmesi nedeni ile hastalarda anosminin ortaya çıkması önemli bir morbiditedir.

Transsfenoidal ve transmaksiller yaklaşım:
Sublabiyal transsfenoidal yaklaşım sfenoid sinüs, sella tursika ve orta klivus lezyonları için uygundur. Pratikte en sık olarak hipofiz adenomları için kullanılmaktadır. Lezyonların ethmoid veya maksillar sinüs içerisine uzanım gösterdiği olgularda transethmoidal veya transmaksiller yaklaşımlar daha uygun olabilir.

Transoral yaklaşım:
Bu yaklaşım alt klivus, kraniyoservikal bileşke ve üst iki servikal vertebrayı ilgilendiren orta hatta lokalize ekstradural lezyonlar için tercih edilmektedir. İntradural lezyonların da bu yaklaşım ile çıkartılmaları mümkün olmakla birlikte, ameliyat sonrası beyin omurilik sıvısı kaçağı ve buna bağlı morbiditeler nedeni ile komplike olabilmektedir. Romatoid artrit, konjenital malformasyonlar, baziller impresyon, os odontoideum, kordoma, osteoblastoma ve metastaz gibi çok çeşitli ekstradural yerleşimli lezyonların tedavisinde endikedir.

2-Anterolateral Yaklaşımlar:
Pterional ve kranioorbitozigomatik yaklaşım.
En sık kullanılan beyin cerrahisi yaklaşımıdır. Bu yaklaşımın modifikasyonu olan ve orbital çentikle birlikte ön orbita tavanı ve zigomatik arkusun çıkartıldığı kranioorbitozigomatik yaklaşım baziller sistem anevrizmaları, proksimal internal karotid arter anevrizmaları, parasellar interpedinküler ve orbital lezyonların beyin dokusuna en az ekartman ile çıkartılması için yaygın olarak kullanılmaktadır.

3-Lateral yaklaşımlar:

Subtemporal transzigomatik yaklaşım:
Orta fossanın ekstradural lezyonları ile birlikte, petroz apeks ve infratemporal fossa lezyonlarının ortaya konulmasının yanı sıra kavernöz sinüs lezyonları ile intradural Meckel’s cave ve tentoryum lezyonları için kullanılan bir yaklaşımdır.

Subtemporal infratemporal yaklaşım:
Orta ve alt klivus bölgesine ekstradural olarak uzanım gösteren lezyonlar için tercih edilir. İnternal karotid arterin petroz segmentinin ekspoze edilmesi sırasında arteriyel zedelenme riski vardır.

Transpetrozal yaklaşım:
Petrozal kemiğin önden petroz apisektomi yapılarak anterior transpetrozal yaklaşım veya arkadan mastoidektomi ile birlikte presigmoid posterior transpetrozal yaklaşım şeklinde yapılabilir. Anterior transpetrozal yaklaşım bir subtemporal yaklaşım olmakla birlikte, posterior transpetrozal yaklaşımda mastoidektomi ile birlikte bazı olgularda labirentektomi de yapılabilmektedir. Çok daha geniş bir cerrahi saha elde edilmek isteniyor ise fasiyal sinirin rerout edilmesi ve kohleanın rezeke edilmesiyle birlikte total petrozektomi yaklaşımı gerekli olabilir.

4- Posterolateral yaklaşımlar:

Retrosigmoid yaklaşım:
Sigmoid sinüsün arkasında serebellar dokunun ekarte edilmesi ile birlikte pontoserebellar köşenin ortaya konulduğu ve pratikte sık uygulanan bir yaklaşımıdır. Köşede lokalize olan schwannoma, meninjioma ve epidermoid tümör gibi lezyonların yanı sıra mikrovasküler dekompresyon operasyonları için de uygun bir yaklaşımdır.

Uzak lateral yaklaşım:
Bu yaklaşımı orta ve alt klivus ile üst servikal spinal bölge ve foramen jugulare lokalizasyonlu meninjioma, kordoma, metastatik tümörler ve bazı vasküler patolojiler gibi lezyonlar için kullanılmaktadır. Olguların çoğunda verterbral arterin mobilize edilmesi gerektiği için vasküler zedelenme yönünden dikkatli olunmalıdır.

Transsigmoid yaklaşım:
Nondominant sigmoid sinüsün bağlanıp kesilmesi ile pre ve retrosigmoid yaklaşımların kombinasyonu sonucu cerrahi sahanın genişletilmesini amaçlayan bir yaklaşımdır.

5-Posterior yaklaşımlar:
Bu yaklaşımları kafa tabanı yaklaşımları olmamakla birlikte, önemli tümoral patolojilerde sık kullanıldıkları için kısa olarak bahsedilecektir.

Supraserebellar infratentoriyal yaklaşım:
Pineal bölge, beyin sapı, tektum ve posterior 3. ventrikülde lokalize germ hücreli tümörler, meninjiomalar, glial tümörler ve konjenital lezyonları için uygundur.

Oksipital transtentoriyal yaklaşım:
Pineal bölge, beyin sapı, tektum ve posterior 3. ventrikül lezyonlarına oksipital lob ekartmanı ile birlikte tentoryumun sinüs rektus lateralinden kesilmesi ile daha geniş bir açı ile bakmayı amaçlayan bir yaklaşımdır.

Kombine supra ve infratentoriyal transsinüs yaklaşımı:
Yukarda bahsedilen bölgelerdeki dev lezyonlara supraserebellar infratentoriyal yaklaşım ile oksipital transtentoriyal yaklaşımın kombine edilmesiyle elde edilen daha geniş bir cerrahi alanla ulaşmayı amaçlar.

Transvermian yaklaşım:
4. ventrikül veya beyin sapı lezyonlarına serebellar vermisin ortadan ikiye kesilerek ulaşılmasını amaçlayan bir yaklaşımdır. Yürüme bozukluğunun ortaya çıkması nedeni ile pek fazla tercih edilmemektedir.

Transserebellomedüller yaklaşım:
Serebellar tonsil altından serebellomedüller fissür diseksiyonu ile 4. ventrikül ve beyin sapı lezyonlarına ulaşmayı amaçlayan bir yaklaşımdır.

  • Black YouTube Icon
  • Black Instagram Icon

© Prof. Dr. Ali Kurtsoy, Beyin ve Sinir Cerrahisi Uzmanı